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Qu’est-ce qu’on appelle rectocèle ?
Il représente la hernie qu’un rectocèle se forme contre la paroi du vagin. Le contenu du petit bassin fournit des zones de fragilité sujettes à des contraintes mécaniques parfois importantes. Le septum qui sépare le canal digestif du vagin en est un. Le rectocèle est appelé la hernie formée par le rectum dans le vagin. Cette hernie est généralement, sinon exclusivement observée pendant la poussée abdominale ou debout. Si une hernie de petite taille est généralement observée en dehors de tout fond de maladie ou de plainte, la formation d’une grande hernie est parfois remarquée et rendue responsable des signes pelviens. D’autres termes sont parfois utilisés dans le jargon médical pour caractériser les rectocèles : colpocèle postérieur ou prolapsus, mais ces termes ne sont pas suffisamment précis car ils peuvent correspondre à d’autres anomalies que le rectocèle.
Pourquoi un rectocèle se forme ?
On ne sait pas encore pourquoi certaines femmes et pas d’autres développent un rectocèle, ou même les raisons pour lesquelles en présence d’un rectocèle de la même taille, certaines femmes auront des symptômes et d’autres pas. Le rectocèle est rarement rencontré chez les jeunes femmes : cette anomalie anatomique est plus fréquente après 50 ans, après un passé de constipation ou lorsque plusieurs accouchements faibles ont eu lieu. Le mécanisme d’apparition est basé sur plusieurs théories : rectocèle acquis par des efforts de poussée abdominale (constipation, accouchement), rectocèle acquis après chirurgie pelvienne ou rectocèle lié à une fragilité constitutionnelle (ou naissance) de cette zone anatomique. Certaines femmes ont des problèmes avec l’évacuation des matériaux liés à un obstacle anal appelé anisme (l’anus tend à se fermer pendant la défécation). Cette anomalie est fréquemment observée chez les femmes qui ont rectocèle (un tiers à deux tiers d’entre elles). Il est difficile aujourd’hui de dire si le rectocèle est secondaire à l’obstacle anal ou si la fermeture de l’anus est secondaire au rectocèle.
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De quoi se plaignent les personnes atteintes d’un rectocèle ?
Le rectocèle peut être gênant car il donne une sensation de masse dans le vagin qui est accentuée pendant l’effort physique et la défécation. Les patients qui se plaignent de cela sentent une balle qui ouvre parfois la vulve, la gravité profonde parfois calmée en position couchée. Cette perception et la douleur sont observées chez 25 à 83% des femmes qui sont opérées chez lesquelles une indication de chirurgie pour un rectocèle a été sélectionnée. Les autres signes de coulage concernent l’impression d’une évacuation incomplète des matériaux qui s’accumulent dans le rectocèle. Des signes de constipation, de rythme soi-disant « terminal », sont observés dans 40 -82% des cas. Certains patients sont obligés de recourir au soutien des doigts dans la partie inférieure du vagin pour terminer l’évacuation, d’autres ont recours à des suppositoires ou à d’autres laxatifs locaux. Cette pratique très évocatrice n’est pas constante puisqu’elle concerne 22 -38% des les femmes opéraient sur rectocèle et sont parfois observées dans d’autres conditions. Dans ces situations, la défécation n’est pas complète ou satisfaisante, et se fait plusieurs fois.
Est-il nécessaire de faire des examens ou une simple observation est-elle suffisante ?
L’examen clinique par un médecin est le plus souvent suffisant pour mettre en évidence le rectocèle et le quantifier. Dans un sens, l’examen clinique est suffisant pour le diagnostic. Néanmoins, des examens supplémentaires peuvent être nécessaires pour plusieurs raisons. Le rectocèle s’accompagne assez souvent d’autres anomalies, qui peuvent être responsables des plaintes elles-mêmes. L’anisme (voir ci-dessus) et les troubles de la motricité du côlon peuvent provoquer des signes de constipation ; entéroèle (hernie des boucles intestinales dans le bassin) peut provoquer une sensation de masse vaginale et la gravité. Enfin, il peut être utile de spécifier la taille du rectocèle et son impact sur l’évacuation des matériaux plus précisément que l’examen clinique, en particulier lorsqu’une option chirurgicale est considéré. Enfin, il peut être utile de détecter des anomalies latentes qui peuvent être aggravées par le traitement du rectocèle (incontinence, insuffisance sphincter, entéroèle). Dans toutes ces conditions, votre médecin peut vous conseiller pour des examens supplémentaires tels que la défécographie, l’exploration morphologique (coloscopie) ou fonctionnelle (temps de transit du côlon par des marqueurs), la manométrie anorectale (qualité de fermeture de l’anus). La défécographie traditionnelle ou l’IRM défeco plus récente est l’examen le plus important : il observe, en radiologie, l’apparition du rectum par rapport à d’autres organes du bassin à la fois au repos (Figure 2) et dans la défécation (Figure 3).
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Figure 2 : Image radiologique du bassin de profil féminin
Les organes creux du vagin et du rectum sont remplis d’un produit opaque aux rayons X. La radiographie est prise au repos.
Figure 3 : Image radiologique du bassin de profil féminin.
Les organes creux du vagin et du rectum sont remplis d’un produit opaque aux rayons X. La radiographie est prise en poussant. Nous voyons très clairement le rectocèle dans lequel le produit radiologique s’accumule (évacuation incomplète).
Figure 4 : L’IRM dynamique permet de voir après l’opacification vaginale et rectale la dynamique de tous les organes du petit bassin pendant l’effort de défécation. Ici rectocèle profond chez un patient hystérectomisé, la vessie est vide. Un rectocèle peut-il être traité sans opération ?
Chez les patients souffrant de constipation, il peut être utile d’introduire un traitement laxatif léger car l’évacuation des selles molles est souvent plus facile que celle des selles dures. Ces données sont particulièrement vraies chez les femmes avec rectocèle : changer la consistance des selles dans certains cas permettra aux plaintes de disparaître complètement. Dans les situations où la responsabilité du rectocèle dans la genèse des plaintes est incertaine (douleurs profondes par exemple), l’utilisation d’un laxatif local après une première défécation peut aider à compléter l’évacuation des matériaux et l’élimination de la plainte. D’autres stratégies sont à l’étude pour essayer d’obtenir un bon desserrage des muscles de l’anus. Cette attitude est justifiée par la présence fréquente de cet obstacle anal pendant la défécation (anisme:voir ci-dessus). Des techniques de réhabilitation de l’anus (biofeedback) ou l’injection d’un agent pharmacologique dans le sphincter (toxine botulique) peuvent être proposées, mais les résultats ne sont pas convaincants pour le moment.
Comment traiter un rectocèle par chirurgie ?
Le traitement chirurgical du rectocèle est basé sur de nombreuses techniques qui dépendent de l’expérience et des habitudes des chirurgiens. Ces techniques visent toutes à réduire le volume de la poche formée par le rectum. Une approche du traitement peut être faite soit haute (bande ou prothèse laparoscopique) ou faible, ouvrant la face postérieure du vagin, du périnée ou de la paroi antérieure du rectum. Certains chirurgiens recourent à l’approximation des structures anatomiques existantes (muscles de levage, paroi rectale), d’autres utilisent fine prothèses qu’ils interposent entre le vagin et le rectum, d’autres effectuent une ablation, puis suture la paroi rectale. Dans l’ensemble, ces méthodes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse. Aucune technique n’a démontré sa supériorité sur les autres. Des études analysant une seule technique soulignent que le chirurgien est satisfait de son geste dans plus de 80% des cas et qu’environ un tiers des femmes opérées conservent des plaintes résiduelles. Les plaintes résiduelles peuvent être une sensation vaginale étroite gênante ou douloureuse pendant les rapports sexuels (principalement pendant l’approche vaginale), douleur résiduelle, constipation persistante (16%) et incontinence fécale (8%).
